Graduar a evidência por trás de uma afirmação: da anedota à comparação controlada

O que é

A medicina baseada em evidências formalizou a ideia de que nem toda evidência merece o mesmo peso. Os níveis do Oxford CEBM, produzidos pela primeira vez em 1998 e revistos desde então (a página traz links para as tabelas de 2009 e 2011), classificam as fontes por tipo de pergunta. Para o benefício de um tratamento, a tabela de 2011 vai das revisões sistemáticas de ensaios aleatorizados, passando pelos ensaios aleatorizados individuais, pelos estudos de coorte não aleatorizados e pelas séries de casos, até o raciocínio baseado em mecanismos; a tabela de 2009 colocava na base a opinião de especialistas sem avaliação crítica explícita. A própria página do CEBM observa que as hierarquias de evidência já foram usadas de forma inflexível e criticadas, e pede que a tabela seja lida junto com o seu documento introdutório. Duas outras ideias completam o quadro. Risco de viés: a ferramenta RoB 2, do Cochrane Handbook, propõe perguntas orientadoras em cinco domínios (processo de aleatorização, desvios em relação à intervenção prevista, dados de desfecho ausentes, medição do desfecho, seleção do resultado relatado); um resultado só tem baixo risco se todos os domínios tiverem, e tem alto risco se algum domínio tiver ou se preocupações em vários domínios, somadas, reduzirem a confiança. Conflitos de interesse: as recomendações do ICMJE responsabilizam os autores por declarar todas as relações e atividades que possam enviesar, ou parecer enviesar, o seu trabalho.

Por que importa

A redação técnica mistura evidências de força diferente: um benchmark de fornecedor, o post de blog de uma equipe, uma pesquisa de autosseleção, uma comparação controlada. Apresentá-las com a mesma confiança induz em erro os leitores e os agentes que reutilizam o texto. Uma nota ao lado de cada afirmação desloca a discussão de "isto é verdade?" para "o que elevaria a nota?".

Como aplicar

• Classifique primeiro o desenho: opinião ou anedota isolada; vários casos sem comparação; comparação com controle não aleatorizado; comparação aleatorizada; várias comparações independentes resumidas de forma sistemática.
• Depois rebaixe a nota: amostra pequena (intervalo largo), desfecho medido por quem escolheu a intervenção, dados ausentes, desfecho escolhido depois de conhecidos os resultados, interesse do autor no resultado. Uma comparação aleatorizada com desfecho relatado de forma seletiva pode ficar abaixo de um estudo observacional cuidadoso.
• Verifique se a população e o contexto se parecem com aqueles em que a afirmação será aplicada; um resultado obtido em grandes organizações pode não se transferir para uma equipe de três pessoas.
• Escreva a nota ao lado da afirmação em palavras simples: "relato de uma equipe", "medição do fornecedor, método não publicado", "comparação controlada replicada".
• Prefira a fonte primária; um resumo secundário herda, no melhor dos casos, a nota da fonte primária e acrescenta o risco de erros de transcrição.

Armadilhas

Tratar a hierarquia como uma escada válida para qualquer tipo de pergunta: para mecanismos ou danos raros, dados observacionais e relatos de caso podem ser o melhor que existe. Contar citações como evidência. Confundir "revisado por pares" com "nota alta". Descartar a evidência de baixa nota em vez de rotulá-la: uma anedota é um bom motivo para fazer um estudo melhor.